INFORMATIONS SUR LE MÉDECINPrénom et NOM du médecin* Prénom NOM Spécialité du médecin*Email du médecin* Adresse du médecin* Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal MOTIFDans quel service souhaitez-vous que votre patient soit examiné ?*DiabétologieImmunologieNéphrologie et DialysesMédecine VasculaireHypertension ArtérielleCentre de Médecine Préventive Cardio-VasculaireDépartement Cardiologie : Insuffisance CardiaqueDépartement Cardiologie : RythmologieDépartement Cardiologie : CoronaireDépartement Cardiologie : Cardiopathie Congénitale AdulteDépartement Chirurgie CardiaqueDépartement Chirurgie VasculaireRéadaptation CardiaqueRéadaptation VasculaireSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Pr Weiss (chef de service)Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Pr Thervet (chef de service)Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Pr Messas (chef de service)Je préfère le meilleur déliaSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Pr Azizi (chef de service)Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Dr Chironi (chef de service)Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Pr Hagege (chef de service)Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Pr Fabiani (chef de service)Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Dr Iliou (chef de service)Je préfère le meilleur délaiSouhaitez-vous que votre patient soit examiné par un médecin particulier?*Dr MiraultJe préfère le meilleur délaiINFORMATIONS SUR LE PATIENTNom du patient* Prénom Nom Date de naissance du patient*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexe du patient*HommeFemmeTéléphone du patientEmail du patient
